Formulaire "Prime Vélo au sein de la CCPRS"

Obtenir 100€ pour l'acquisition d'un VAE

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Communauté de Communes des Portes de Romilly-sur-Seine
9 bis Place des Martyrs pour la Libération
10100 Romilly-sur-Seine

03 25 39 53 56
cc.portesderomilly@ccprs.fr

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N°

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Le nom de l'entreprise où vous avez acheté le vélo

Un justificatif de domicile de moins de trois mois *

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Une pièce d'identité *

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La facture d'achat du vélo à assistance électrique *

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Le RIB *

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La copie du certificat d'homologation du vélo et de la notice technique ou l'attestation de respect de la norme NF EN 15194 *

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Le certificat de gravage du vélo *

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Engagement *

Je m'engage, pour une durée d'un an à compter de la date de notification d'octroi de la subvention, à ne pas revendre mon acquisition et à fournir la preuve à la Communauté de Communes des Portes de Romilly-sur-Seine, sur simple demande de sa part, de la possession du cycle. *

Attestation *

J'atteste de la véracité de l'ensemble des informations transmises ci-dessous. Cocher cette case, vaut signature. *

Attestation sur l'honneur *

J'atteste sur l’honneur que ceci est ma première demande pour mon foyer. *

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